お客様情報ご入力

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以下の入力フォームに、各項目をご記入のうえ、[確認画面へ進む]ボタンを押してください。

お客様情報
  (姓) (名)
お名前
  (セイ) (メイ)
フリガナ(カタカナ)
受付確認メール送信先 (半角英数記号)
ご自宅お電話番号 (例:092-623-0593)
携帯電話番号 (例:090-0000-0000)
郵便番号 (例:813-0062)
会員番号(顧客コード)
  • 弊社から届く郵便物などに印字している7桁の数字をご入力ください。ご不明の場合は空欄で構いません。
カード番号
(Credit Card Number)
visa  master card  JCB  american express  diners 
有効期限
(Expiration date)
/
セキュリティーコード
(カード確認番号)
(Card Verification Number)

セキュリティーコード(カード確認番号)とは、クレジットカード裏面に記載された3桁(一部のカードでは表側に記載された4桁)の数字です。

  • ※一部クレジットカードではカードの表面右上に記載されている場合がございます。
  • ※セキュリティーコードはクレジットカードの暗証番号ではありませんので、ご注意ください。
備考欄